前立腺肥大症に対する経尿道的ホルミウムレーザー切除術

　ホルミウム・ヤグレーザーを使用して2種類の方法で経尿道的前立腺切除術を施行した。一つは、Nd : YAG
レーザーで尿道前立腺部を凝固した後にHo : YAGレーザーで蒸散させる方法で、他はHo : YAGレーザーの
みで腫大した前立腺を切除する方法である。前者は出血が全くなく術後の自他覚的症状の改善も認められた
が、尿道カテーテル抜去後の再留置率が高かった。後者は、尿道前立腺部に形成した空洞が経尿道的前立
腺切除術と同様であり、カテーテル留置期間や術後早期の症状改善度において前者より優位であった。Ho : 
YAG レーザー単独による前立腺切除術は長期成績を検討する必要があるものの前立腺肥大症の効果的手
術法の一つである。

Abstract

Two methods of holmium laser surgery were perfomed for the patients with benign prostatic 
hyperplasia. One method was a combination procedure using the Nd : YAG laser for standard 
circumferential coagulation followed by holmium laser ablation. The other one was holmium laser 
resection of the prostate. In the patients who had the combination procedure, although there was no 
bleeding during surgery and postopertive parameters were good, recatheterization rate was high. The 
early results of the holmium laser resection of the prostate showed an adbantage over the combination 
technique with regard to formation of a cavity identical to transurethral resection of the prostate in 
the prostatic urethra, catheterization time and early improvement of subjective and objective 
symptoms. Although long term follow-up is necesseary, holmium laser resection of the prostate is 
considered to be a effective alternative for benigh prostatic hyperplasia.

Keywords : holmium : YAG laser, transurethral surgery, benign prostatic hyperplasia

　ホルミウム・ヤグ（Ho : YAG）レーザーは波長2100nmのパルスレーザーである。この波長は、色素に影響さ
れず水に対する吸収が大であるので、あらゆる種類の結石の破砕が可能で、しかも軟部組織に対しては凝固
と蒸散能を有するので応用範囲が極めて広く、現在泌尿器科領域においても汎用レーザーとして使用が増え
つつある。

　われわれは、尿路結石1)2)3)、尿路上皮腫瘍4)、尿路狭窄4)、に対してHo : YAGレーザーによる治療を行い
満足できる結果を得ている。さらに、本レーザーを経尿道的前立腺切除に使用している3)4)5)6)ので、その実
際と成績、問題点について報告したい。 

　Ho : YAG レーザーによる経尿道的前立腺切除術（holmium laser resection of the prostate : HoLRP7)8)）
を受けたのは、1994年11月から1997年8月までに当科において入院加療した排尿障害を有する前立腺肥大
症患者78名である。前立腺肥大症の診断は直腸診、経直腸エコー、血清前立腺特異抗原の所見を参考にし
た。78名の患者のうち初期11名の患者に対しては、まず尿道前立腺前部をNd : YAGレーザーで凝固して、そ
の後同部位をHo : YAGレーザーで可能な限り蒸散する方法(combination endscopic laser ablation of the 
prostate : CELAP)9)で治療した。12例目以降の67名に対してはHo : YAG レーザーのみを使用して前立腺を
切除するHoLRPにより治療した。

　レーザー発生装置はCELAPとHoLRPの両方にVersaPulse Select （米国コヒレント社）を使用した。この装置
はNd : YAGレーザー（最大60W）とHo : YAGレーザー（最大60W）が供給可能で、この二つのレーザーの選択
はタッチパネルまたはフットスイッチにて可能である。

　内視鏡はレーザー照射用26F持続灌流型内視鏡（独ストルツ社）の内筒の先端にレーザーファイバー固定筒
を取り付けたものを使用した。 

1. CELAPの方法

　導光路としてNd : YAGとHo : YAGの両者が使用可能で側射型ファイバー(Duo-Tome SideLite: 米国コヒレ
ント社)を使い、まず、Nd : YAGレーザーにて照射エネルギー60Wで膀胱頚部より精阜まで腫大した前立腺部
を全体的に照射した。引き続いてHo : YAG レーザーに切り替えてエネルギー条件2.8joules、20pulse/秒
(56W)で前立腺部を可能な限り蒸散して尿道前立腺部に空洞を形成した。空洞形成後は18Fr.フォーリカテー
テルを留置して手術を終了した。

2. HoLRPの方法

　導光路は標準直射型ファイバー(SlimLine : 米国コヒレント社)を使用し、エネルギー照射条件を2.4joules、
25pulse/秒(60W)にて腫大前立腺を以下のように切除した（図1）。

  

図1

　

1）中葉切除

　5時の位置で膀胱頚部から精阜まで縦切開を加える。この場合の深さは膀胱低を基準とする。次に7時の位
置で同じように縦切開を加える。5時と7時の縦切開を結ぶ横切開を精阜から膀胱頚部まで加えてゆき中葉を
切除する。もし中葉が大きい場合には、横切開を加えるときに小切片が膀胱内に浮遊するように分割する。

2）左葉切除

　中葉切除で加えた5時の切開線を左側壁に沿って上方へ3時付近まで切り上げてゆき、次に1時付近より側
壁に沿って切り下げてゆく。これらの操作を繰り返すことにより左葉は膀胱内に脱落するが、脱落組織は切除
後に膀胱内から除去する必要があるので中葉の場合と同様に、切除片が適当な大きさになるように分割切除
する。

3）右葉切除

　中葉切除の際の7時の切開線を右側壁に沿って上方へ9時付近まで切り上げてゆく。次に11時付近より側
壁に沿って切り下げてゆく。これらの操作は左葉の場合と全く同じである。

　中葉、左葉、右葉の切除が完了したら、切除が不十分な部分を追加切除し、尿道前立腺部に有効な空洞を
形成する。

4）切片除去

　膀胱内に浮遊している切片を切片除去用ループ（独ストルツ社）にて膀胱外へ除去する。大きな切除片はル
ープでつかんで内視鏡と一緒に膀胱外へ出すことができる。小切片は切片除去用シリンジを使用し吸引除去
し膀胱内に残存切片がないことを確認する。

5）カテーテル留置

　切片除去が完了したら、もう一度切除部を観察し出血がないことを確認して18F Foley カテーテルを留置す
る。留置後、肉眼的血尿は殆どないのでTURPのときのように外尿道口部でカテーテルをガーゼで締め上げた
り、錘でカテーテルを牽引することは一切しなかった。Foley カテーテルは、肉眼的血尿がないことを確認して
翌日に抜去した。カテーテル抜去後に尿閉を認めた場合には1-2回導尿してみて、さらに尿閉がある場合に
はFoley カテーテルを再留置し1-2日後に抜去した。

3. 評価方法

　CELAPとHoLRPについて術後の自、他覚的症状の推移を検討し臨床成績を評価した。尿道前立腺部の空
洞形成の程度を検討するため、術前と術後1週目に逆行性尿道造影を施行した。また、HoLRP例と、HoLRP
以前に施行した65例のTURPの間で、出血量や手術時間などの手術因子について比較した。ただし、HoLRP
例の出血量については20例の検討である。またカテーテル再留置例のカテーテル留置期間は全留置期間と
した。

　得られた結果の有意性の検定は、paired test、Dunnett型多重比較検定によった。

 

成績

1. CELAPの成績

　CELAPでは全く出血が認められなかった。本法の平均手術時間は86分で、平均使用エネルギーはNd : 
YAGレーザーで61.254ジュール、Ho : YAGレーザーで64.200ジュールであった。カテーテル留置期間は平均
3.8日で、カテーテル再留置例は5例（45％）であった。本手術の術前・後の症状スコア（IPSS）、最大尿流量
率(MFR)の推移を表1に示した。

　術前（正面像）と術後1週目の尿道造影を図2に示した。 

表1 CELAP前後における自・他覚的所見 

図2

2. HoLRPの成績

　HoLRPでは5時と7時の切開線を側壁に沿って切り上げるとき、前立腺尖部付近で時々出血が認められた。
また、これも時として動脈性の出血があったが、殆どの出血がレーザーファイバー先端を少し離して出血部位
を照射すると止血できた。手術時間は83分でHo : YAGレーザーの平均使用エネルギーは113.864ジュールで
あった。平均切除重量は7ｇ、術中平均出血量は18mlで、カテーテル留置期間は平均2.1日であった。これらを
TURP時と比較して表2に示した。

　また、HoLRP前後の自他覚的症状の推移を表3に示した。術前と術後1週目の尿道造影を図3に示した。

表2 HoLRPとTURPの比較 

   

表3 HoLRP前後における自・他覚的所見 

　 術前 術後1週 術後1ヶ月 術後3ヶ月 術後6ヶ月 術後12ヶ月 術後24ヶ月 

N= 67 53 53 43 45 26 2 

IPSS 21 10 7.5* 5.2* 5.1* 5.5* 6.0 

QOL 4.8 2.2* 1.8* 1.5* 1.5* 1.5* 1 

MFR(ml/s) 7.2 13.4* 15.4* 16.5* 15.7* 17.6* 15 

*:p<0.0001 (Dunnett's multiple comparisons) 

 

図3 （クリックすると拡大図を表示します） 

　

3. HoLRPの合併症

　Ho : YAGレーザーによる術中合併症は認められなかった。HoLRP術後の合併症としては、尿道留置カテー
テル抜去後に尿閉を訴え、再留置を要した患者は67例中17例であった。この数は50例までは9例であったが
それ以降は増加した。

Ho : YAGレーザーを使用した経尿道的前立腺切除術としてCELAPとHoLRPの二つの方法を試みた。CELAP
はまずNd : YAGレーザーにて前立腺部を凝固して、その上をHo : YAGレーザーで蒸散させ有効な空洞を形成
させる方法である。Ho : YAGレーザーは凝固、蒸散能を有するとはいうものの、当初十分な凝固能があるか
不安であったのでこの方法によった。Nd : YAGレーザーを使用したので当然のごとく出血は全く認められなか
ったが、Ho : YAGレーザーによる蒸散過程に時間がかかった。この方法は蒸散のみでなく切除も伴うので組
織片が切除部より完全に離れずふわふわと浮遊し、この組織片の処理に苦労した。特に側射型ファイバーを
使用した前立腺尖部付近の組織の切除は困難であったし、切除・蒸散後の組織表面はスムーズにならなか
った。しかし、術後の自・他覚的症状の改善度は満足のゆくものであった。特に術後1週目よりある程度の改
善が認められた。症例数が少ないので長期成績は評価不能であるが、約半数の症例で術後12ヶ月まで追跡
でき、満足のゆく結果であった。結果的にCELAPは術後の症状の改善度は良かったが、前述したように術中
操作の困難さと、尿道前立腺部にTURP後の様な十分な空洞形成が得られなかったこと、さらにカテーテル抜
去後の再留置例が多く、その結果平均カテーテル留置期間が長くなったので、この方法を断念しHoLRPに移
行した。

　 HoLRPはCELAPと同様にGillingら7)8)が開発した方法で、直射型ファイバーを使用しHo : YAGレーザーの
みにて腫大した前立腺を蒸散・切除し尿道前立腺部にTURPと同様な空洞を形成させる方法である。TURPと
の違いは、腺腫の切除にHo : YAGレーザーを使用するので切除よりもむしろ蒸散が主体となり、しかもTURP
の順行性切除ではなく逆行性切除となる。実際に切除すると当初心配された出血は少なく、また時として強
い出血が認められてもHo : YAGレーザーにして止血が可能であった。総じてTURPの時に認められるような出
血は皆無であった。

　HoLRPとTURPを比較すると手術時間が長いことのみが短所であり、出血量はHoLRPの方が有意に少なく、
カテーテル留置期間も有意に短かった。この出血量が少ない点は本法の最大の利点である。術中に出血が
少ないことは、すなわち術後も通常のカテーテル留置のみで対処でき、術後の灌流やカテーテルの牽引など
は一切必要なかった。術直後に希薄血尿があっても術後3-4時間にて肉眼的血尿は消失した。したがって、
術翌日にはカテーテル抜去が可能であった。実際に術翌日にカテーテルを抜去したが、抜去後に尿閉を訴え
再留置された例は50例までは9例（18％）と比較的少なかった。しかし、現在までの総計67例においては17
例（25％）と増加した。この原因として、技術的な慣れによりTURP後と同様な状態にしようと前立腺尖部を操
作する時間が長くなり、それがかえって術後の浮腫を招来する結果になったものと考えている。この結果を踏
まえ、最近では術後のカテーテル抜去は平均カテーテル留置期間の2日目にしている。またカテーテル抜去
後の再出血は認めていない。

　切除量はHoLRPの方が7ｇと少なかったが、本法では蒸散量が3/4と多いので実際の切除量は28ｇ前後と
なりTURPの時と同程度であった。

　手術時間が長い原因として1.逆行性切除であり、直射型ファイバーであるので技術的工夫が必要である、2.
腫大した腺腫を小切片にしながら 切除するので時間がかかる、3.膀胱内に浮遊した切除片を除去するため
の時間が必要、の3点が考えられた。原因の1については、術者の技術が向上すれば時間の短縮が可能と
考えている。また2についてはレーザー出力が増えれば切除が容易になるのでこれも時間の短縮が可能であ
ろう。今回使用したレーザー発生装置は最大出力60Wであったが、現在80Wの出力装置にて時間短縮を検
討中である。また3については、切除片が大きければ、切除時間は少なくて済むが膀胱内に浮遊した切除片
が大きくても容易に除去可能な経尿道的切片吸引破砕装置であるモアセレーターが開発中である。以上の
ように手術時間に関わる要因について改善すれば手術因子はすべてTURPよりも優位となり得る。さらに
HoLRPでは灌流液として生理的食塩水を使用するので、TURP時に見られるような低Na血症は起こりようがな
い。またIPSSやMFRなどの改善は術後1週より認められ、術後12ヶ月まで持続した。まだ長期経過について
は言及できないものの、術後早期より自・他覚症状が改善するTURPと同様の成績であろうと考えるので、総
じてHoLRPは手術時間が短縮されればTURPよりも優位な手術療法になり得ると考えられる。

　HoLRPの適応であるが、TURPと同様に内視鏡が届く程度の腺腫であれば可能である。しかし、腫大のしか
たにより本法の難易度は大きく左右される。すなわち、本法では中葉肥大がある方が切除が簡単である。こ
れは、中葉切除により灌流液がスムーズに膀胱内に流れるようになるからで、順行性切除であるTURPと相
違するところである。よって、中葉肥大がない例においては、側葉切除から開始するので腫大が著明であると
きには灌流液の流れが悪く、側葉の膀胱側より少しずつ切除しなければならず手術時間が長くなる。さらに腫
大が強いときには粘膜組織の充血が著明であることが多く、少しの機械的刺激を加えても粘膜下よりの出血
があり、灌流液の流れも悪いことより視野の確保が困難となるので時間が長引くばかりである。これらのこと
を考慮すれば前立腺容積30〜40ml程度までが比較的容易にHoLRPが施行できる大きさであろう。われわれ
の最大例は80mlであるが、適応上限として60mlと考えている。それ以上では腫大の仕方が粘膜の発赤状態
などより判断し、必要であれば、まずNd : YAGレーザーにて腫大前立腺を照射した後にHoLRPを施行するよう
な工夫が必要であろう。しかし、技術上の工夫や機器類の開発により、この適応上限は拡大されるであろう。

Ho : YAGレーザーを使用した経尿道的前立腺切除術CELAPとHoLRPの術後成績は、症例数がいまだ少ない
ものの概ね良好であった。HoLRPの方がCELAPよりも前立腺部尿道の空洞が容易に形成された。HoLRPで
はTURPの短所がないので、手術時間の短縮と術中操作法を改良すればTURPよりも有用な手術法となる可
能性を有している。

1) Matsuoka, K., Iida, S., Nakanami, M., Koga, H., et al. : Holmium : yttrium-alumium-garnet laser for 
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3) 松岡啓，飯田如，富安克郎，島田明彦，他 ： 泌尿器疾患に対するホルミウム・ヤグ（Ho : YAG）レーザーに
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5) 松岡啓，野田進士 ： ホルミウムレーザーによる前立腺肥大症の治療．前立腺レーザー治療研究会（東海
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8) Gilling, P. J., Cass, C. B., Cresswell, M. D. and Fraundorfer, M. R. : Holmium laser resection of the 
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