口腔外科学

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最終更新日：1999年3月23日

　■文献■

「ホルミウム・ヤグレーザーおよびパワーシェーバーシステムを

使用した顎関節鏡視下剥離授動術の臨床的検討」

川上　哲司　ら

日本顎関節学会雑誌第9巻第3号

J. Jpn. Soc. TMJ 9(3): 554～561. 1997

ホルミウム・ヤグレーザーおよびパワーシェーバーシステムを使用した

顎関節鏡視下剥離授動術の臨床的検討

川上哲司　都築正史　藤田宏人　高山賢一　大河内　則昌　馬場雅渡　杉村正仁

奈良県立医科大学口腔外科学講座

（主任：杉村正仁教授）

連絡先：〒634‐8522奈良県橿原市四条町840　奈良県立医科大学

抄録

　上関節腔への顎関節鏡視下剥離授動術の臨床的評価を行った。手術に際して，生体に侵襲性の少ないホ
ルミウム・ヤグ（Holmium : YAG）レーザーを応用した。対象症例は，保存療法に抵抗性の慢性クローズドロッ
ク症例または有痛性間欠的クローズドロック症例32症例・37関節に施行した。剥離授動・前外側関節包靭帯
および関節形成に際して，ホルミウム・ヤグ（Holmium : YAG）レーザー（コヒーレント杜製バーサパルス・セレ
クト22）およびパワーシェーバー（ストライカー社製マイクロデブリッダー・スモールジョイント・アースロプラステイ
ーシステム）を使用した。これらに加え，われわれが考案した顎関節洗浄システムを併用し，より効果的で，
洗浄効果が増強された。すべての症例において，最大開口度は，40mm以上，前方・側方運動量は，10ｍｍ
以上となり，外科療法後の奏功率は，96.9％であった。咀嚼感も改善され，術後の合併症もなかった。

キーワード：顎関節鏡視下手術，ホルミウムヤグレーザー，顎関節内障

緒言

　近年，顎関節鏡視所見から，顎関節内障クローズドロック症例では，円板転位にともなう関節内の線維性癒
着，滑膜炎，骨軟骨異常が広く見いだされることが明らかとなってきた1)。そして，スプリント療法・理学療法・
薬物療法などの保存療法が奏功しない症例に対し，鏡視下に関節の授動を計る顎関節鏡視下剥離授動術
が，効果的で，より侵襲の少ない手術法として注目されている2-5)。

　今回われわれは，顎関節鏡視下剥離授動術において，ホルミウム・ヤグレーザーおよびパワーシェーバー
システムを使用し，その臨床的有用性について検討を行ったので報告する。

対象

　対象は，スプリント療法，マニピュレーション療法，理学療法，上関節腔洗浄療法などを行ったが奏効しな
い（図１），経過の長い顎関節内障クローズドロック症例であり，ＭＲｌ検査または顎関節二重造影断層検査に
よる画像診断にて，非復位性関節円板前方転位が確認されている顎関節内障クローズドロック症例である。
対象症例数は，32例37関節（男性２例，女性30例）で，内訳は，右側10例・左側17例・両側性5例であり，手
術時平均年齢は，34.9±15.3歳であった。来院時主訴は，開口障害9例，顎関節部の開口時痛23例であり，
平均クローズドロック期間は，7.3±7.2か月であった。術前平均開口度29.8±3.8mmであり，前方運動量4.8
±1.1mm，患者への側方運動量4.9±1.5mm，健側への側方運動量4.5±1.6mmであった。また，全例術前
顎運動時関節痛を認め，顎運動時痛のVisual Analog Scale (VAS)スコアは67.8と高度であり，雑音の既往
はあったが，手術時には認めなかった。

図1

方法

　鏡視下手術器材として，関節鏡は，TMJミニスコープシステム「視野角０度および30度」（ストライカー社製）
を使用し，剥離授動には，ホルミウム・ヤグレーザーVersa Pulse Select 22TM（コヒーレント社製）およびパワ
ーシェーバーシステムMicrodebrider‐Small Joint Microelectric ArthropIasty SystemTM（ストライカー社製）
を併用した（写真1）。

　鏡視下剥離授動術は，下外側法による複数穿刺による有視下手術操作により施行し，前方外套管からレ
ーザープローブ，または，シェーバーの先端を挿入し，後方外套管からビデオカメラを装着したミニスコープ先
端を挿入し，施行した。そして，前外側関節包切離術と滑膜の組織凝固に際しては，ホルミウム・ヤグレーザ
ーを使用し，滑膜炎の少ない線維性癒着部の剥離授動または軟骨切除には，パワーシェーバーシステムを
使用した。

　造影所見および鏡視所見ならびに手術後成績について検討した。

写真1

結果

1. 造影および鏡視所見について

　術前に施行したパンピング・マニピュレーション直後の上関節腔二垂断層造影所見では，円板の位置異常・
変形は，中等度（近藤ら6)の分類）のものが最も多く31関節認め，線維性癒着は，中等度（小林ら7)）のもの
が最も多く25関節であった。円板および結介組織穿孔は，軽度なものが4関節認められた（表1）。

表1　術前面像所見

軽度

中等度

高度

円板の位置異常・変形

線維性癒着

円板および結合組織穿孔

一方，上関節腔の鏡視所見では，前方滑膜間腔（前方腔）・中央部・後方滑膜間腔（後方腔）の部位別に示
すと，線維性癒着は，前方腔で高度（河村らの癒着程度評点8)で8～10点）であり，ついで，中央部に多く，線
維化は，中央部に中等度，後方腔は軽度のものを多く認めた。滑膜炎の評価は，Holmlundの分類9)を準用し
たが，後方腔に著明で，軽度から中等度のものを多く認めた。円板および結合組織穿孔は，軽度なものが4例
認められた（表2）

　表2　顎関節鏡視所見（上関節腔）　

前方腔

中央部

後方腔

＋

＋＋

＋

＋＋

＋

＋＋

線維性癒着

線維化

滑膜炎

円板および結合組織穿孔

±：軽度　＋：中等度　＋＋：高度

2. 術後成績について　顎運動時痛のVisuaI Analog Scale （VAS），顎疼痛点数（JPQ)，顎機能障害点数
（JFQ）のアンケートによる自覚症状の定量的評価10)では，VASスコアは，術前67.8と高度（粟田の顎機能障
害分類11)）であったが，術後１か月で8.7（軽度），6か月で0.3と改善した。 JPQは，8.2から 2.8，0.2，JFQ
は，7.8から1.4，0.2と著明に改善し，いずれも統計学的に有意差を認めた［t＝ 11.63，p＜0.0001］［t＝9.38，
p＜0.0001］［t＝9.68，p＜0.0001］（表3）。

　表3　アンケートによる自覚症状の変化

術前

術後1か月

6か月

VASスコア
(0～100)

67.8

8.7

0.3

顎疼痛点数

(0～32)

8.2

2.8

0.2

顎機能障害点数

(0～20)

7.8

1.4

0.2

術後経過観察期間は，平均20.0±14.5か月であったが，術後6か月時において，平均開口度は， 42.3±7.
5mmであり，評価基準は，米国口腔外科学会AAOMSによるParameter of Care‐95の術後判定基準12)を用
いた。その結果，有効以上96.7％であった。また，外科療法により無効であったもの・症状の増悪や悪化を
来たしたものはなかった（表4）。

表４　

顎関節内障手術効果判定基準による手術成績

（AAOMS Parameters of Care‐95）

著効 30例 35関節 (93.8%)

有効 1 1 (3.1%)

やや有効 1 1 (3.1%)

無効 0 0 (0%)

計 32例 37関節（100％）

考察

　顎関節鏡視所見から円板転位にともなう関節内の線維性癒着や滑膜炎が広く見いだされる顎関節内障クローズド
ロック症例における鏡視下剥離授動術の目的としては，第１に，顎関節鏡視術により上関節腔内の病態を直視下に
動的把握すること，第2に，下顎頭・関節円板複合体の授動をおこない，可動性を増加させ，顎関節機能の回復可
能な環境を付与することである。

　顎口腔領域の治療時に使用されている各種レーザーの到達深度については，KＴＰレーザーおよびNd : YAGレー
ザーは，有色素には到達深度が小さいが無色素では大きく，顎関節手術では周囲の健常組織に対して熱壊死など
の傷害を与える危険性があり，CO2レーザーは，到達深度は小さいが，水中での吸収率が高いため鏡視下剥離授
動術時の使用には不適当である（図2）13)。

　一方，ホルミウムヤグレーザー(Versa Pulse Select 22TM)は，エネルギー0.8～1.0J，反複 10～14パルス/秒，
波長2.1μmで，赤外線域のレーザーであり，到達深度が水中では0.4mmである。そのため，生理食塩水内で使用
が可能であり，導光路にflexible fiber opticを用いた直径 0.73mmの非接触型のレーザープローブ（ヘリウム・ネオン
エイビングビーム）を使用しているため，操作性がよく，パルス波として発振されるため高出力であり，熱によって起こ
りうる周囲の健常組織に対する悪影響が少なく，切離と同時に止血効果を期待できるため，前外側関節包切離術の
術後出血がない，かつ，鏡視下剥離授動術に対して後療法がスムーズである，などの点で有用性を認めた。さら
に，Thermal relaxation time （波長幅が，切除位置から放散させる熱量に必要な時間）より短いレーザーパルス幅
を使用しているため，熱壊死が少ないことも特徴であった14)。照射条件に関しては，10J， 1秒ごとのパルスレート
を10秒ないし15にて施行し，効果が得られた。鏡視下剥離授動術に際して，主要な授動部位は，前外側関節包部
であるとされている15)が， Moses15)は，前外側関節包切離術および関節包伸展をトロッカーを使用し，盲目的操作
により施行している。しかし，この術式では機械的刺激が強く，術中出血が多く，再癒着等が危惧される。その点に
おいて，ホルミウムヤグレーザーを応用すると，明視下に前外側関節包切離術が施行できるので，術中出血に対す
るコントロールが容易であり，より確実に施行可能であった。そして，滑膜炎の少ない線維性癒着部の剥離授動また
は軟骨切除には，パワーシェーバーシステムの使用により，能率的に施行可能であった。さらに，電気メス使用した
場合，非生理的な潅流液を使用しなければならず，生体にとって必ずしも好ましいものではなく，かつ，電気メス使用
時以外には，潅流液を交換する必要もあり，手術の能率化には逆行するものであると考えられる16)。また，レーザ
ー使用時の関節内温度上昇や病変の蒸散によるカメラ画面の不明瞭化の防止，そして，パワーシェーバーシステ
ム使用時の剥離授動の効率化に伴い，吸い込む組織片が増加することによる剥離組織片による閉塞防止に対し，
当科では鏡視下手術用潅流回路を考案し，使用している5)ため，周囲組織に対する熱壊死などの障害はなく，より
能率的かつ効果的に施行可能であった。

図2（クリックすると拡大図を表示します）

結語

　1. 顎関節内障クローズドロック症例32例37関節に対し，ホルミウムヤグレーザーおよびパワーシェーバーシステ
ムを使用し，鏡視下剥離授動術を施行した。

　2. ホルミウムヤグレーザーおよびパワーシェーバーシステムの使用により，前外側関節包切離術が能率的に施行
でき，確実な授動と関節運動の改善が得られた。

　3. 顎運動時痛のVisual Analog Scale（VＡS）スコア，顎疼痛点数（JPQ)，顎機能障害点数（JFQ）のアンケートによ
る自覚症状の定量的評価では，全例術後，十分な改善が得られた。

　本論文の要旨は，1995年10月19日第40回日本口腔外科学会総会（東京）および1996年７月27 日第25回日本口
腔外科学会・中国四国地方部会（島根）において発表した。

Clinical evaluation of arthroscopic lysis and lavage operation of the temporomandibular joints utilizing
Holmium : YAG laser irradiation and a motorized power instrumentation

Tetsuji KAWAKAMI, Masashi TSUZUKI, Hirohito FUJITA, Ken-ichi TAKAYAMA, Norimasa OHKOCHI, Masato
BABA and Masahito SUGIMURA

Department of Oral and Maxillofacial surgery,

Nara Medical University.

(Chief : Prof. Masahito SUG1MURA)

Abstract

Purpose : The purpose of this study was made to evaluate the results of arthroscopic surgery (lavege and
lysis) of the upper compartment of the TMJ utilizing Holmium : YAG laser irradiation, which was a minimally
invasive surgical procedure.

Material and Methodes : arthroscopic lysis and lavage operation for internal derangement with persistent
closed lock or painful intermittent closed-lock of the temporomandibular joint was performed in 32 patients,
37 joints. We utilized Holmium yittrium aluminum garnet (YAG) laser irradiation passed through a quartz fiber
(Versa Pulse Select 22TM, COHERENT) and motorized power instrumentation (Microdebrider-Small Joint
Microelectric Arthroplasty SystemTM, STRYKER) and under irrigation system in order to remove adhesion,
lateral ligament release and arthroplasty. The circuit of physiologic saline flow combined with our irrigation
system was very efficient and exerted lavage effect.

Results : In all cases, maximal mouth opening (interincisal distance) exceeded 40mm, protrusive and lateral
movement exceeded 10mm, post-operatively, According to the criteria of American Society of Oral and
Maxillofacial Surgery, the surgical success rate was 96.9%. Masticatory function was good in all cases, no
surgical complication or post-operative severe discomfort was encountered.

Conclusion : We evaluated safety, effective procedure and mimimum invasive surgical in temporomandibular
joint arthroscopic surgery utilizing Holmium : YAG laser irradiation.

Key Words arthroscopic surgery of the TMJ, Holmium : YAG laser, internal derangement of the TMJ

文献

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